第111章 急诊夜班二
第111章 急诊夜班二指令一条条发出，整个抢救室迅速调整方向。溶栓药物在十分钟內准备完毕，开始泵入。与此同时，张国正已经拨通了心內科主任的电话。
“老陈，情况有变，不是单纯心梗，是肺栓塞合併右心室梗死，我们已经开始溶栓————对，需要你们心內科协助管理右心功能————好，马上派人下来！”
掛断电话，他又拨给血管外科：“刘主任，可能需要你们备台，患者大面积肺栓塞，溶栓效果不確定————好，谢谢！”
李向阳继续用超声监测患者右心室功能的变化。溶栓开始后二十分钟，患者呼吸困难的症状明显缓解，血氧饱和度回升至96%，血压稳定在110/70mmhg。
“右心室大小有回缩趋势，室间隔偏移改善。”李向阳报告。
张国正长舒一口气：“好。向阳，这次超声立了大功。要是按心梗直接送导管室，抗血小板药物一用，溶栓窗口就错过了，患者凶多吉少。”
“是张老师决策果断。”李向阳谦虚道。
“少来这套，该是你的功劳就是你的。”张国正拍拍他的肩，眼中满是讚许，“黄主任没看错人，这副听诊器传对了。
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【诊断1，病例1】
对於李向阳来说，这是意外之喜。
正说著，第二辆救护车到了。
“女性，32岁，腹痛三天，加重伴呕吐一天，院外b超提示腹腔积液”，具体性质不明！”隨车医生的声音带著急切。
患者被推进抢救室时，已经呈休克状態：意识模糊，血压70/40mmhg，心率130次/
分，腹部膨隆，压痛反跳痛明显。
“感染性休克？腹腔感染？”张国正快速检查，“白细胞多少？”
“院外血常规：白细胞2万1，中性粒92%！”护士递上化验单。
“这么高————”张国正皱眉，“但感染性休克一般不会这么快就出现这么严重的腹水。向阳，超声！”
李向阳再次拿起探头。这一次，他没有先看心臟，而是直接將探头置於患者右上腹。
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肝臟影像显示正常，但当他移动探头向下时。
“张老师，腹腔內大量无回声区，但不是单纯的腹水。”李向阳盯著屏幕，“有分隔，有絮状回声，而且————在右下腹区域可见一个囊实性混合回声包块，边界不清，內部有血流信號。”
“肿瘤？破裂出血？还是脓肿？”张国正凑近看。
李向阳调整探头角度，仔细扫描那个包块：“內部回声不均匀，有液性暗区，也有实性成分，与周围肠管分界不清————等等，我看看肠管。”
他將探头移至包块旁，观察肠管蠕动。突然，他眼神一凝：“这段迴肠肠壁明显增厚，层次结构消失，肠腔狭窄。这是克罗恩病？但合併这么大的包块————”
“可能是克罗恩病並发腹腔脓肿，或者肠癌。”张国正判断，“但患者年轻，肠癌可能性小。先抗感染、抗休克，同时请胃肠外科急会诊！”
“需要做增强ct吗？”护士问。
“做，但要等血压稳住。”张国正说，“先快速补液，去甲肾上腺素泵入维持血压。
抽血培养、腹水穿刺送检！”
李向阳继续用超声引导腹水穿刺。在超声实时影像下，穿刺针精准避开肠管和血管，进入液性暗区，抽出浑浊、带有恶臭的脓性液体。
“果然是脓肿。”张国正看著注射器里的脓液，“但这么大的脓肿，单纯穿刺引流不够，可能需要手术。”
话音未落，胃肠外科的副主任医师赵明赶到了，一个以手术精准著称的外科医生。
“张主任，什么情况？”赵明一边戴手套一边问。
张国正简要介绍了病情和超声发现。赵明仔细查看了超声图像，又亲自为患者做了腹部检查。
“考虑克罗恩病並发腹腔脓肿，可能已经形成肠瘺。”赵明判断，“需要急诊手术，但患者休克状態，手术风险极大。”
“抗休克的同时准备手术？”张国正问。
“只能这样。”赵明点头，“我通知手术室准备，你们继续復甦，爭取一小时內把血压提到90/60以上。”
就在胃肠外科开始术前准备时，李向阳的超声探头又有了新发现。
“赵老师，张老师，你们看这里。”李向阳指著屏幕，“脓肿的深部，靠近脊柱旁，有一个直径约1.5cm的强回声影，后方伴声影，可能是粪石，也可能是钙化。”
赵明脸色一变：“靠近脊柱？那可能已经形成腰大肌脓肿。如果是粪石，说明肠穿孔已经有一段时间了，感染范围可能比我们想像的更大。”
他立刻改变方案：“先做急诊ct，明確感染范围。如果已经形成腰大肌脓肿，单纯腹腔引流不够，可能需要同时做腹膜后引流。”
“ct室说现在有空档，但只能给二十分钟。”护士报告。
“推过去！”张国正当机立断，“我亲自陪送，向阳，你继续用超声监测患者情况，有任何变化隨时通知我。”
李向阳点头，守在患者床边。可携式超声机一直开著，他每隔几分钟就扫描一次患者的心臟功能、下腔静脉宽度（评估容量状態），以及腹腔脓肿的变化。
“患者血压回升到85/55了！”护士报告。
“好，继续补液，但注意速度，別太快导致肺水肿。”李向阳盯著超声屏幕，“下腔静脉直径1.8cm，变异度15%，容量反应性良好，可以適当加快补液。”
这就是pocus的优势，在休克患者復甦过程中，实时评估容量状態和心臟功能，指导补液速度和剂量，避免过度补液导致心衰或肺水肿。
半小时后，张国正推著患者返回，手里拿著刚出的ct报告。
“確认了：迴肠末端克罗恩病，並发腹腔脓肿，脓肿已延伸至右侧腰大肌。”张国正將ct片插上阅片灯，“赵主任决定同时行腹腔脓肿引流+腰大肌脓肿引流，手术难度很大，但必须做。”
“手术室准备好了。”赵明匆匆走来，“张主任，患者交给你们了，我们台上见真章””
。
“放心，生命支持我们负责。”张国正郑重道。
患者被推往手术室，急诊科暂时恢復了片刻的平静。
但只有片刻。